亲爱的患者及家属：
您好！为了更好地了解医院食堂的运营状况和患者满意度，我们特制定此调查表。您的宝贵意见将有助于我们改进食堂服务，提升患者就医体验。请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
您的性别：
- ( ) 男
- ( ) 女
您的年龄：
- ( ) 18岁以下
- ( ) 18-30岁
- ( ) 31-45岁
- ( ) 46-60岁
- ( ) 60岁以上
您的就诊科室：
- ( ) 内科
- ( ) 外科
- ( ) 妇产科
- ( ) 儿科
- ( ) 其他（请注明）：___________
二、食堂环境
食堂的整体卫生状况：
- ( ) 非常好
- ( ) 较好
- ( ) 一般
- ( ) 较差
- ( ) 非常差
食堂的通风情况：
- ( ) 非常好
- ( ) 较好
- ( ) 一般
- ( ) 较差
- ( ) 非常差
食堂的座位舒适度：
- ( ) 非常舒适
- ( ) 较舒适
- ( ) 一般
- ( ) 较不舒适
- ( ) 非常不舒适
三、菜品质量
食堂的菜品种类：
- ( ) 非常丰富
- ( ) 较丰富
- ( ) 一般
- ( ) 较少
- ( ) 非常少
食堂的菜品口味：
- ( ) 非常好
- ( ) 较好
- ( ) 一般
- ( ) 较差
- ( ) 非常差
食堂的菜品价格：
- ( ) 非常合理
- ( ) 较合理
- ( ) 一般
- ( ) 较不合理
- ( ) 非常不合理
四、服务态度
食堂工作人员的服务态度：
- ( ) 非常好
- ( ) 较好
- ( ) 一般
- ( ) 较差
- ( ) 非常差
食堂工作人员的卫生习惯：
- ( ) 非常好
- ( ) 较好
- ( ) 一般
- ( ) 较差
- ( ) 非常差
五、其他意见与建议
您对食堂的哪些方面感到满意？
- （请在此处填写）
您对食堂的哪些方面感到不满意？
- （请在此处填写）
您对食堂还有什么其他意见或建议？
- （请在此处填写）
再次感谢您的参与！祝您身体健康，早日康复！